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外科常见诊疗技术操作规范

归档日期:06-28       文本归类:技术操作      文章编辑:爱尚语录

  外科常见诊疗技术操作规范_临床医学_医药卫生_专业资料。外科常见诊疗技术操作规范(有自动目录)

  目 录 一、换药术................................................ 2 二、拆线.................................................. 5 三、清创术................................................ 8 四、急救止血法............................................ 9 五、腹膜腔穿刺术......................................... 10 六、胃插管术............................................. 12 七、气管切开术........................................... 13 八、胃肠减压术........................................... 15 九、清创缝合术........................................... 16 十、胸腔闭式引流术 ....................................... 19 十一、骨牵引............................................. 22 十二、皮牵引............................................. 23 十三、石膏固定........................................... 24 十四、小夹板的制作和应用 ................................. 25 十五、外固定架技术 ....................................... 28 十六、内固定技术......................................... 29 十七、关节穿刺及引流 ..................................... 31 十八、局部注射疗法 ....................................... 32 1 一、换药术 【适应症】 1.手术、创伤、烧烫伤、感染。 2.术后复查、引流管、造瘘口。 【术前准备】 1.换药前应事先了解伤口情况, 以便按伤口情况准备应用的器械、 敷料及药品等。 2.与患儿及家属谈话,做好各种解释工作。争取病人及家长配合。 3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况,还要准备引流条 (管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.病人采取舒适的卧位或坐位,为保护隐私可用屏风遮挡。暴露 创口,冬天应注意保暖。常规消毒皮肤,戴无菌手套。 2.用手取外层敷料固定物,使用消毒镊子揭去内层敷料,揭取方 向与伤口纵向一致。如分泌物干结粘着敷料,可用生理盐水或 3%双氧 水湿润后再揭下。 3.观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长及伤口情况。如伤口创面出 现感染或疑似感染分泌物时,应及时送检做微生物培养和药物敏感试 验。 4.根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处 理。清洁伤口由内向外回字型消毒,污染伤口应由外向内消毒 2 遍, 2 范围≥15cm。有坏死组织或异物的应进行清理。清理后再消毒 2 遍。 5. 创面处理完毕,覆盖无菌干纱布,胶布粘贴固定。创面大,渗 液多的创口,可加用棉垫,必要时用引流物,若胶布不易固定时须用 绷带或头套包扎。 6.协助患者整理衣物。 7.分类处理医疗废物,污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘, 按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放;尖锐器具放在利器盒, 不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的 棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。 8.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶,按六步洗手法进行手卫生。 【术后处理】 告知注意事项: 1.术后无菌伤口,如无特殊反应,3-5 天后第一次换药。 2.感染伤口,分泌物较多,每天换药 1 次。 3.新鲜肉芽创面,隔 1-2 天换药 1 次。 4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等,应根据引流量的多少决定 换药的次数。 5.橡皮管引流伤口 2-3 天换药,引流 3-7 天更换或拔除。 【注意事项】 1. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无 菌状态,不可污净不分,随意乱用。用两把镊子操作,一把镊子接触 伤口,另一把接触敷料。 2.在整个换药过程中,严格执行无菌技术操作和手卫生规范。按 3 清洁—污染—感染—隔离伤口依次进行,气性坏疽、破伤风、溶血性 链球菌及绿脓杆菌等感染伤口,必须严格执行床边隔离制度。 3.给不同的患者之间换药要进行手卫生,给感染伤口换药后,应 认真洗手,然后方可给另一患者换药。 4.换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内,包装是否完 整,污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘,不得随便乱 丢。 5. 伤口长期不愈者,应检查原因,排除异物存留、结核菌感染、 引流不畅以及线头、死骨等,并核对引流物的数目是否正确。换药动 作必须轻柔,注意保护健康的肉芽组织及上皮。 附:缝合伤口的换药 1.无引流的缝合伤口 多为无菌伤口,常于术后 3 天左右检查伤口,注意观察有无缝线 反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓;有无积液、积血,必要时试行穿 刺抽液。 (1)无菌缝合伤口: 用 l%碘伏或 70%酒精棉球消毒缝合之切口及 周围皮肤, 消毒范围略大于纱布覆盖范围, 然后覆盖 4—6 层无菌纱布。 (2)切口缝线 天内,创口一般均有轻度水肿,针 眼.周围及缝线下稍有红肿,但范围不大,这是一种生理反应。 (3)针眼脓肿:为缝线反应的进一步发展,针眼处有脓液,针眼周 围暗红肿胀。对较小的脓肿,可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤 压出脓液,然后涂以碘酊和酒精即可;脓肿较大或感染较深者,应提 前拆除此针缝线)伤口感染或化脓:局部肿胀,皮肤明显水肿并有压痛,伤口周 围暗红,范围超过两侧针眼,甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽 脓,或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后,应即尽早部分 或全部拆除缝线;有脓液时将伤口敞开,清除脓液和伤口内异物(如线 头等);清洗后放置合适的引流物,若伤口扩开后分泌物不多或仅有血 性分泌物,则于清洗或清除异物后,用蝶形胶布拉拢创口即可,以后 酌情换药;伴有全身症状者,可适当使用抗生素,配合局部理疗或热 敷。 (5)疑有创口积血、积液时,可用针头由周围正常皮肤处穿刺,针 尖潜入积血、积液处抽吸;或用探针、镊子由创口缝合处插入,稍加 分离而引流,并置入引流条,换药至创口愈合。 2.放置引流的缝合伤口 手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管,前者多在术 后 24~48 小时取出,可在拔除橡皮片时换药;后者可按常规换药,在 覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口,包绕引流管的根部。若在 此之前有过多渗出液,应随时更换湿透的外层敷料。 二、拆线.无菌手术切口,局部及全身无异常表现,已到拆线时间,切口 愈合良好者。面颈部 4~5 日拆线 日;胸部、 上腹部、背部、臀部 7~9 日;四肢 10~12 日,近关节处可延长一些, 5 减张缝线 日方可拆线.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者,应提前拆线。 【禁忌证】 遇有下列情况,应延迟拆线.新生儿及严重贫血、消瘦,营养不良者。 2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。 3.有剧烈咳嗽,哭闹,腹胀时,胸、腹部切口应延迟拆线.拆线前应事先了解伤口情况, 以便按伤口情况准备应用的器械、 敷料及药品等。 2.与患儿及家属谈话,做好各种解释工作。争取病人及家长配合。 3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况,还要准备凡士林 纱布、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 4.洗手、戴帽子、口罩。 【操作方法及程序】 1.取下切口上的敷料, 用碘酊及酒精由切口向周围消毒皮肤 2 遍。 2.用镊子将线头提起,将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许,紧 贴皮肤用剪刀剪断,以镊子向剪线侧拉出缝线.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布,胶布固定。 6 图 5-1 外科拆线.创面处理完毕,覆盖无菌干纱布,胶布粘贴固定。创面大,渗 液多的创口,可加用棉垫,必要时用引流物,若胶布不易固定时须用 绷带或头套包扎。 5.协助患者整理衣物。 6.分类处理医疗废物,污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘, 按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放;尖锐器具放在利器盒, 不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的 棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。 7.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶,按六步洗手法进行手卫生 【术后处理】 1.告知避免剧烈活动、湿水、抓挠以防伤口开裂。 2.3 日后去除敷料,观察愈合情况决定是否继续换药。 【注意事项】 1. 在整个换药过程中,严格执行无菌技术操作和手卫生规范。 2. 换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内,包装是否完 整,污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘,不得随意乱 丢。 7 三、清创术 【适用范围】 临床上对污染伤口,而非清洁伤口,感染伤口时启动本规程。 【操作规程】 1、清洗去污。 2、用无菌纱布覆盖伤口。 3、剪去毛发,除去污垢油腻,清洗伤口周围皮肤。 4、无菌盐水冲洗伤口,取出表浅血凝块和异物。 5、清理伤口。 6、施行麻醉、消毒皮肤和覆盖手术单,换手套、穿衣。 7、检查伤口、清除血凝块和异物。 8、切除失去活力组织和明显挫伤的创缘组织(皮肤、皮组织、肌 肉等) 。 9、处理深部伤口 10、用无菌盐水和双氧水反复冲洗。 11、缝合伤口 12、更换手术单,器械和手术者手套。 13、伤口内彻底止血。 14、按组织层次缝合创缘。 15、污染严重或留有死腔时应置引流或延期缝合皮肤。 8 四、急救止血法 【适用范围】 1、临床上对周围血管伤引起致命性失血者启动本规程。 2、对需要施行断肢(指)再植者不用止血带。 【操作规程】 1、手压法:用手指,手掌或拳头压迫部以上的动脉干减少出血, 压迫点应放在易于找到的动脉经路上,压向骨胳方能有效,例如:上 肢指压肱动脉;下肢压迫股动脉。 2、加压包扎止血法:用于四肢临时性止血,用急救包或厚敷料覆 盖伤口后,外加绷带缠绕,略施压力以能适度地止血而不影响伤肢循 环为度,四肢的动脉或静脉出血,大多数可以有效。 3、强屈关节止血法:前臂和小腿动脉出血不能制止时,如无合并 骨折或脱位,立即强屈肘关节或膝关节,可以控制出血,如现场距医 院不远,可用绷布固定上述体位迅速后送。 4、填塞止血法:腹股沟和腋窝等部位出血,由于血管位置深在, 加压包扎和止血带不便使用,适用填塞法止血,即用无菌纱布填塞伤 口,外加包扎固定。 5、止血带法(充气止血带、橡皮管止血带、弹性橡皮管、休克裤 等) 。 ①止血带缠扎部位:扎止血带的标准位置在上肢为臂上 1/3 下肢 为股中、下 1/3 交界处,但上臂中、下 1/3 部扎止血带容易损伤桡神 经,应视为禁区,因此目前常把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位。 9 ②止血带的压力:以阻断动脉血流为度,使用充气止血带时,在 成年人上肢一般维持压力约 300mmHg,下肢约 500mmHg 比较适宜。 ③上止血带维持时间:原则上应尽量缩短止血带的使用时间,以 1 小时为宜,气候寒冷肢体温度较低时,时间可以稍长。一般可以维 持 4-5 小时,应注明上止血带的时间,后送或手术时应尽快地在 2-3 小时内到达目的地。 ④止血带的解除:要在输液、输血和准备好有效的止血手段后, 在密切观察,方可放松止血带。 五、腹膜腔穿刺术 【 适应证 】 1.诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血,或抽液作化验和 病理检查。 2.大量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液以缓解症状。 3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4.腹腔内注射药物。 【 禁忌证 】 1.严重肠胀气。 2.妊娠。 3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4.躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】 1.嘱患者排尿,以免刺伤膀胱。 10 2.取平卧位或斜卧位;如放腹水,背部先垫好腹带。 3.穿刺点的选择: (1)脐和髂前上棘间连线 的交点为穿刺点;放腹 水时通常选用左侧穿刺点。 (2)脐和耻骨联合连线)若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线.常规消毒皮肤,术者带无菌手套,铺无菌孔巾,并用 1%~2% 普鲁卡因 2ml 作局麻,须深达腹膜。 5.作诊断性抽液时,可用 17~18 号长针头连接注射器,穿刺针 垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔;抽液后拔出穿刺针,揉 压针孔,局部涂以碘酒,盖上无菌纱布,用胶布固定。 6.腹腔内积液不多,腹腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性 腹腔灌洗,采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料 管尾端连接一盛有 500~1000ml 无菌生理盐水的输液瓶,使生理盐水 缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时,把瓶放正,转至床下, 使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中;灌洗后取瓶中液体作检验; 拔出穿刺针,局部碘酒消毒后,盖无菌纱布,用胶布固定。 7.腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管, 用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入,进入腹腔后 腹水自然流出,再接乳胶管放液于容器内;放液不宜过多、过快,一 般每次不超过 3000ml;放液完毕拔出穿刺针,用力按压局部,碘酒消 毒后盖上无菌纱布,用胶布固定,缚紧腹带。 11 六、胃插管术 【 适应证 】 1.胃扩张,幽门狭窄及食物中毒等。 2.钡剂检查或手术治疗前的准备。 3.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4.口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。 5.胃液检查。 【 禁忌证 】 1.严重的食道静脉曲张。 2.腐蚀性胃炎。 3.鼻腔阻塞。 4.食管或贲门狭窄或梗阻。 5.严重呼吸困难。 【 术前准备 】 1.训练病人插管时的配合动作,以保证插管顺利进行。 2.器械准备,备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml 注射器、 纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3.检查胃管是否通畅,长度标记是否清晰。 4.插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利一侧鼻孔插管。 【 操 作 】 1.病人取坐位或卧位。 2.用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹 住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14~16cm),嘱病人作 12 吞咽动作,同时将胃管送下,插入深度为 45~55cm(相当于病人发际 到剑突的长度),然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 3.检查胃管是否在胃内: (1)胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内。 (2)用注射器向胃管内注入空气,同时置听诊器于胃部听诊,如 有气过水声,表示胃管已插入胃内。 (3)将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若出现连续气泡且 与呼吸相一致,表示误入气管内。 4. 证实胃管在胃内后, 将胃管末端折叠用纱布包好, 用夹子夹住, 置病人枕旁备用。 七、气管切开术 【 适应证 】 1.各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。 2. 各种原因引起呼吸功能不全、 衰竭或呼吸停止, 需行人工呼吸。 3.某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前,为方便操作或预防血液 及分泌物下咽,可先行气管切开术。 【 术前准备 】 1.严重呼吸困难者,准备气管插管,若气管切开过程中出现呼吸 停止时立即插管,或气管切开前先插管,以免术中出现意外。 2.器械准备,气管切开包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、 2%普鲁卡因、1%地卡因)、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。 【 操 作 】 13 1.体位: (1)患者取仰卧位,肩下垫高,头向后仰,颈部伸直并保持正中 位,使气管向前突出。 (2)不能仰卧位者,取半坐位或坐位,但肩下仍需垫高,头向后 仰伸,若头后仰伸使呼吸困难加重,可将头稍前屈,作切口后再后仰。 2.术野常规消毒。 3.2%利多卡因加肾上腺素少许,自甲状软骨下缘至胸骨上切迹 作颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉剂;若病人已 昏迷或紧急情况下,可不予麻醉。 4. 切口: 术者用左手拇指, 中指固定喉部, 食指按喉结以定中线; 自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口,切开皮肤、皮下 及颈浅筋膜。 5.分离气管前软组织,用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸 骨甲状肌,并将肌肉均匀地拉向两侧,暴露气管;甲状腺峡部通常位 于 2 和 3 气管环前壁,若甲状腺峡部较大,影响手术操作,则沿甲状 腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离,然后用甲状腺拉钩,将甲状腺峡 部向上牵引,即暴露气管;将气管前筋膜稍加分离,气管环即清晰可 见(注意分离过程中始终保持气管居中,且经常用手指触及气管位置, 以免损伤邻近重要组织)。 6.确认气管: (1)视诊,分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。 (2)触诊,手指可触及有弹性的气管环。 (3)穿刺,用空针穿刺可抽到气体。 14 7.切开气管,切开气管前,气管内注入 1%地卡因 0.5ml,以防 切开气管后出现剧烈咳嗽;用尖刀于第 2~3 环正中自下向上挑开前 壁;注意刀刃不宜插太深,以免损伤气管后壁及食道壁。 8. 插入套管, 气管切开后, 立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开, 插入气管套管,迅速取出通管芯,套入内管;暂用手指固定套管;若 分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。 9.切口处理: (1)分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻,尤其是小孩;若内 翻应用蚊齿钳向外挑起。 (2)仔细检查伤口有无活动性出血,并予以妥善处理。 (3)固定气管套管,系带打死结。 (4)皮肤切口中端缝合 1~2 针。 (5)正中剪开一块纱布,垫衬于气管套管底板下,以保护伤口。 10.术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等, 若发生并发症应作相应处理。 八、胃肠减压术 【 适应证 】 1.急性胃扩张。 2.胃、十二指肠穿孔。 3.腹部较大型手术后。 4.机械性及麻痹性肠梗阻。 【 术前准备 】 15 1.检查胃、十二指肠引流管是否通畅。 2.备减压抽吸装置,手提式或电动低压抽吸器;如无上述装置, 可用注射器代替。 3.其它用具同“胃插管术”。 【 操 作 】 1.病人取坐位或卧位。 2.按常规方法插胃管,插入深度依病情而定。 3.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置,低压抽吸。 九、清创缝合术 【 适应证 】 8 小时以内的开放性伤口;8 小时以上无明显感染的伤口,伤员一 般情况好。头部血运好,伤后十二小时内仍可行清创术。 【 禁忌证 】 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合,仅将伤口周围皮肤 擦净,消毒周围皮肤后,敞开引流。 【 术前准备 】 1.全面检查伤员,如有休克,先抢救,待休克好转后争取时间进 行清创。 2.如颅脑、胸、腹有严重损伤,应先予处理。如四肢开放性损伤, 应注意是否同时合并骨折,摄X线.应用止痛和术前镇静药物。 16 4. 如伤口较大, 污染严重, 应预防性应用抗生素, 在术前 1 小时、 术中、术毕分别用一定量的抗生素。 5.注射破伤风抗毒素,轻者用 1500U,重者用 3000U。 【 麻 醉 】 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉,下肢可用硬膜外麻 醉,较小较浅的伤口可使用局麻,较大及复杂、严重的则可选用全麻。 【 手术步骤 】 1.清洗去污:分清洗皮肤和清洗伤口两步。 (1)清洗皮肤:用无菌纱布覆盖伤口,再用汽油或擦去伤口 周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子,洗手,戴手套,更换覆盖 伤口的纱布,用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤,并用冷开水冲净。然后 换另一毛刷再刷洗一遍, 用消毒纱布擦干皮肤。 两遍刷洗共约 10 分钟。 (2)清洗伤口:去掉覆盖伤口的纱布,以生理盐水冲洗伤口,用 消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2.清理伤口: (1)施行麻醉,擦干皮肤,用碘酊、酒精消毒皮肤,铺盖消毒手 术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手,穿手术衣、戴手 套后即可清理伤口。 (2)对浅层伤口,可将伤口周围不整皮肤缘切除 0.2 ~ 0.5cm, 切面止血,消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织 (包括皮肤和皮下组织等),并随时用无菌盐水冲洗。 (3)对深层伤口,应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出 血,或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死),但不应将有活力的肌肉切 17 除。有时可适当扩大切口和切开筋膜,处理较深部切口,直至比较清 洁和显露血循环较好的组织。 (4)如同时有粉碎性骨折,应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的 小骨片应予清除。 (5)浅部贯通伤的出入口较近者,可切开组织桥,变两个切口为 一个。如伤道过深,不应从入口处清理深部,而应从侧面切开处清理 伤道。 (6)伤口有活动性出血,在清创前可先用止血钳钳夹,或临时结 扎止血。待清理伤口时重新结扎,除去污染线头。渗血可用温盐水纱 布压迫止血,或用凝血酶局部止血剂。 3.修复伤口: (1)清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和 深度决定是开放还是缝合,是一期还是延期缝合。未超过 12 小时的清 洁伤可一期缝合;大而深伤口,在一期缝合时应置引流条;污染重的 或特殊部位不能彻底清创的伤口,应延期缝合,即在清创后先于伤口 内放置凡士林纱布引流条,待 4~7 日后,如伤口组织红润,无感染或 水肿时,再缝合。 (2)头、面部血运丰富,愈合力强,损伤时间虽长,只要无明显 感染,仍应争取一期缝合。 (3)缝合时,不应留有死腔,张力不能太大;对重要血管损伤应 修补或吻合;对断裂的肌腱和神经干应修整缝合;暴露的神经和肌腱 应以皮肤覆盖;开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合;胸、腹腔的 开放损伤应彻底清创后,放置引流管或引流条。 18 【 术中注意事项 】 1.伤口清洗是清创术的重要步骤,必须反复大量生理盐水冲洗。 选择局麻时,只能在清洗伤口后麻醉。 2. 彻底切除已失去活力的组织, 又要尽量爱护和保留存活的组织。 3.避免张力太大,以免造成缺血或坏死。 【 术后处理 】 1.根据全身情况输液或输血。 2.合理应用抗生素,防止伤口感染,促使炎症消退。 3.注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重,应同时肌肉注射气性 坏疽抗毒血清。 4.抬高患肢,促使血液回流。 5.注意伤肢血运,伤口包扎松紧是否合适,伤口有无出血等。 6.一般应根据引流物情况,在术后 24~48 小时拔除伤口引流条。 7. 伤口出血或发生感染时, 应即拆除缝线, 检查原因, 进行处理。 8.定时换药,按时拆线。 十、胸腔闭式引流术 【适应证】 1.中、大量气胸,开放性气胸,张力性气胸。 2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。 3.血胸(中等量以上)、乳糜胸。 4.急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘 5.开胸术后。 19 【禁忌证】 1.凝血功能障碍或有出血倾向者。 2.恶性胸腔积液,持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。 【操作方法及程序】 1.术前准备(1)认真了解病史,根据 X 线胸片、CT等影像学 资料以及超声检查协助定位,尤其是局限性或包裹性积液的引流。 (2)准备好直径合适的引流管,单纯气胸可选用口径较细的引流 管; 引流液体一般选用外径约 0.8cm 透明塑料管或硅胶管。也可选用 商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。 (3)张力性气胸应先穿刺抽气减压。 (4)向家属及患者详细说明,取得患者配合和家属理解 2.麻醉与体位 (1)麻醉:1%~2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉,包括皮 肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜,麻醉至壁层胸膜后,再稍进针并行试 验性穿刺,待抽出液体或气体后即可确诊。 (2)体位:半卧位。气胸引流穿刺点选在第2肋间锁骨中线;胸 腔积液引流穿刺点选在第7~8肋间腋中线附近;局限性积液须依据 B超和影像学资料定位。 3.手术步骤 (1)沿肋间做 2~3cm 的切口,用 2 把弯血管钳交替钝性分离胸 壁肌层,于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感,同 时切口中有液体溢出或气体喷出。 20 (2)用止血钳撑开、扩大创口,用另一把血管钳沿长轴夹住引流 管前端,顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔,其侧孔应进入胸内 3-5cm 左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋,观察水柱波动是否良 好,必要时调整引流管的位置。 (3)缝合皮肤,固定引流管,同时检查各接口是否牢固,避免漏 气。 (4)也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种,一种为针芯直接 插在特制的引流管内,用针芯将引流管插入胸腔后,拔出针芯,引流 管就留在了胸腔内;另一种为三通金属套管,穿入胸腔后边拔针芯边 从套管内送入引流管。 (5)如须经肋床置管引流,切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口 长 5~7cm,切开胸壁肌肉显露肋骨,切开骨膜,剪除一段 2~3cm 长 的肋骨。经肋床切开脓腔,吸出脓液,分开粘连,安放一根较粗的闭 式引流管。2~3 周如脓腔仍未闭合,可将引流管剪断改为开放引流。 【注意事项】 常见的并发症如下。 1.引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引 流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成 皮下气肿。 2.出血 多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。 21 3.胸腔感染多由于长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染 均可引起。 4.复张性肺水肿多发生于肺萎陷时间较长者, 十一、骨牵引 一、穿针原则 1、术前征得患者同意,签手术知情同意书; 2、熟悉穿针部位的血管神经走行。原则是在重要结构的一侧穿 针,以避免损伤这些重要的结果。 3、遵循无菌操作的技术进行皮肤准备。 4、麻醉 以1%利多卡因局部浸润麻醉皮肤,但要告知病人完 全将骨膜阻滞是困难的,在操作中可能会有疼痛。 5、皮肤切口 穿针前,应用小尖刀片预先做一小切口,再行穿 针,针眼处每日以酒精消毒,可减少针道的感染。 6、尽量用手摇钻而不用动力钻,以避免高温高热造成骨坏死。 7、穿刺针最好位于干骺端 避免损伤骺板,理想的穿刺针是只 穿过皮肤、皮下和骨骼,避开肌肉和肌腱。 8、不要破坏骨折血肿 9、不要穿入关节 10、其它 以免人为将闭合骨折变为开放状态。 否则会造成化脓性关节炎的发生。 如在穿刺过程中针不要弯曲;要选择合适的牵引弓; 牵引的力线要与骨折的纵轴一致;要注意牵引重量,不要过牵;随时 给予X线检查。 二、常用部位骨牵引 22 1、胫骨结节 穿针。 2、跟骨 内向外穿针。 3、股骨下端 外穿针。 4、尺骨鹰嘴 5、指骨 6、颅骨 交点。 胫骨结节向后一横指,在其平面下部,由外向内 外踝顶点下2㎝,再向后2㎝或内踝顶点下3㎝,由 髌骨上缘2㎝或内收肌结节上2横指处,由内向 由鹰嘴尖端向远端⒈5横指处,由内向外穿针。 指骨远节基底远侧。 双侧外耳道经顶部的连线与两眉弓外缘向枕部划线的 十二、皮牵引 一、牵引机制 将胶布和皮肤之间的摩擦力通过浅筋膜、深筋膜及肌间隔等传导 到骨骼上。 二、牵引方法 胶布宽度为肢体最细周径的一半,上端在骨折部位,下端超过肢 体远端10㎝。也有特制的泡沫塑料带牵引。 三、注意事项 1、适用于儿童、老人或作为一种最初的、暂时的治疗手段; 2、仔细检查牵引处皮肤,祛除污物; 3、保护骨突起部位,避免胶布粘贴骨突起; 4、最大牵引重量一般为5㎏,具体因人而异; 23 5、抬高患肢,防止水肿; 6、每天检查肢体长度,调整牵引力度。 五、常用皮牵引 1、上肢皮牵引; 2、下肢皮牵引。 十三、石膏固定 一、适应证 1、用于骨折,脱位,韧带损伤和关节感染性疾病,用来缓解疼 痛,促进愈合; 2、用于稳定脊柱和下肢骨折,早期活动; 3、用来稳定固定关节,改善功能,比如桡神经损伤引起的腕下 垂等; 4、矫正畸形。比如用于畸形足和关节挛缩的治疗; 5、预防畸形,用于神经肌肉不平衡和脊柱侧凸患者。 二、原则 石膏固定的原则有二: 1、三点固定原则 术者在肢体的两端用力塑形,第三个点则位 于石膏定点的对侧。骨膜和其它软组织一般要求位于石膏夹板的凸侧 来增加石膏的稳定性。 2、水压原则 如果一桶水放在一个坚硬的容器里,容器可克服 水自身的重力而保持水的高度不变。在胫骨骨折时,如果石膏强度足 够的话,那么在复位固定后,利用水压原则,长度就不会丢失。 24 三、注意事项 1、内置薄层衬垫,保护骨突起部位; 2、水温适宜,以25~30℃最佳; 3、待气泡完全停止排逸再排水,手握石膏绷带两端向中间挤压, 减少石膏丢失; 4、石膏绷带贴着肢体向前推缠,边缠边抹,松紧适宜; 5、100°~90°方法:如果欲将关节固定于 90°屈曲位,则绑 缠石膏时应屈曲 100°,塑形前将其恢复至 90°; 6、石膏厚度根据石膏绷带质量和性能而定,应掌握厚薄适宜; 7、石膏固定应包括邻近上下关节,避免过长或过短;如胫骨骨 折后石膏固定,应包括踝关节; 8、留出肢体末端观察血液循环; 9、一般固定关节于功能位,个别骨折为了防止复位后再移位, 需要将关节固定于非功能位,但在两周左右初步愈合后,需要及早改 为功能位固定; 10、石膏固定完毕,需在石膏上注明骨折情况和固定日期; 11、交代患者注意事项,患肢抬高,锻炼未固定的关节、肌肉功 能。如出现肢体肿胀、疼痛、麻木或感觉异常,及时就诊。 十四、小夹板的制作和应用 一、夹板 夹板是局部外固定的主要用具。应具备以下三种性能:⑴塑性: 夹板可弯曲成各种形状,一适应肢体各部外形,符合肢体的生理弧度。 25 ⑵韧性:能有足够的支持力,承担得起肢体的重力,起到外固定的支 架作用,不致弯曲、劈裂和折断。⑶弹性:能适应肢体肌肉收缩和舒 张所产生的肢体内部压力的变化。并由此通过夹板的弹性将力量作用 于骨折端,发挥持续复位作用。 二、夹板的材料与制作 夹板的材料以就地取材为宜,凡具有以上三种性能者均可应用。 在我处以地产柳木为材料。根据各部位骨折所用夹板的规格要求,制 作出大小合适之夹板,抛光打圆塑形,内粘毡垫,外套步套,备用。 三、纸压垫 选用质地柔韧的毛头纸折叠而成。能维持一定体形,又有一定的 支持力,能吸水,可散热,对皮肤无刺激作用。常用的有以下9种形 状: 1、平垫:适用于肢体平坦的部位,多用于骨干部。 2、塔形垫:适用于关节凹陷处,如肘、踝关节。 3、梯形垫:适用于肢体斜坡处,如肘后部、族踝部。 4、高低垫:适用于锁骨或复位后固定不稳的桡、尺骨。 5、抱骨垫:呈半月状,用于髌骨骨折。 6、葫芦垫:适用于桡骨头脱位时。 7、横垫:用于桡骨下端骨折。 8、合骨垫:用于下尺桡关节分离时。 9、分骨垫:用于前臂桡尺骨骨折等。 四、布带 26 宽1.5~2㎝,用双层白布或4~6层绷带缝成,大腿用宽厚布 带,上肢用窄薄布带。 五、应用 在手法复位骨折后,按下列步骤行夹板固定: 1、外敷或贴消肿止痛膏药,再以绷带均匀缠绕患肢,切勿加压; 2、放置纸垫:将选好的纸垫,准确地放在骨折的适当部位,正 确运用各种类型的纸压垫,并按两点加压,三点加压,错对加压等方 法作用于骨折端。 3、安放夹板:按照各部位的具体要求,依次安放选好的夹板, 由助手扶托固定。 4、捆绑布带:夹板外缠绷带后以四条布带捆绑夹板。近侧端一 道留在最后。捆绑时先将布带双折对齐,平均用力缠绕两周。检查布 带的松紧度, 要求布带在捆紧后能不费力地在夹板上下移动1㎝为宜。 六、固定后病人的护理: ⑴搬送病人:夹板固定后要防止因肢体重量而致骨折移位。 ⑵抬高患肢,观察肢体血运:注意肢体颜色、温度、感觉及肿胀 程度,如发现肢端肿胀,疼痛,温度下降,颜色发青,知觉麻木,伸 屈活动障碍且伴发剧痛者应即使处理,否则,肢体有发生缺血性挛缩 的危险。 ⑶调整布带:一般在复位四日内,患肢肿胀有加重趋势,应每日 将布带放松一点,保持1㎝左右的正常移动度。以后肢体肿胀渐轻, 布带会变松,应每日捆紧一点。两周后肿胀消退,夹板固定趋向平稳。 27 ⑷复位后不稳定的骨折,最初一周内应复查X线片,如骨折有变 位或纸压垫及夹板有移位,应即使调整。 ⑸两周后骨折处已有纤维连接,应每周门诊复查一次,直至骨折 临床愈合。 ⑹及时指导病人进行功能活动,促进患肢功能恢复。 ⑺骨折临床愈合日期即为解除外固定日期。 十五、外固定架技术 一、定义 将骨折的远近两端用骨针或钉穿过,在皮肤外将穿过骨折两端的 骨针固定在外固定架上,从而达到使骨折对位和固定的目的,即为外 固定架技术。 二、作用 1、能保持骨折端的良好对位; 2、可牵开骨折两端以延长肢体; 3、可利用加压技术,促进骨折愈合; 4、可以纠正早期的成角畸形与旋转畸形。 三、适应证 1、开放性骨折及开放性骨折病人的转送,方便伤口处理; 2、治疗骨不连; 3、肢体延长术; 4、多段骨折; 5、不稳定的粉碎骨折; 28 6、关节融合术。 四、种类 1、单边式半针外固定架; 2、双边式骨外固定架; 3、四边式骨外固定架; 4、半环、全环与三角式骨外固定架。 五、使用方法 1、熟悉解剖,避免损伤重要血管与神经; 2、严格无菌操作,针口处应用酒精敷料包扎; 3、慎选穿针的粗细及穿针部位,不能离骨折端太近或太远; 4、穿针在局麻下进行,穿针时宜使用慢速钻进针; 5、 应每天检查外固定架连接部位有无松动以及针眼处有无感染; 6、根据骨折情况,指导病人早期进行功能锻炼。 十六、内固定技术 内固定技术在骨科应用广泛,主要用于治疗各种四肢、骨盆及脊 柱疾患的前后路内固定。 一、骨折常用内固定物的种类及适应症 1、螺钉 ⑴种类:包括:①普通螺钉;②加压螺钉;③生物可吸收螺钉。 ⑵适应症:常与接骨板联合应用,固定各种骨折、少数情况下, 单独应用就能达到稳定骨折的目的,获得满意的效果,如内踝撕脱骨 折、肱骨内髁骨折等。 29 2、接骨板 ⑴种类:①普通接骨板,种类较多,多为钴铬合金制成;②加压 接骨板。 ⑵适应症:根据骨折的部位、程度、形态等不同的情况,选择合 适的接骨板进行固定。骨折线枚螺钉固定,且 应离开粉碎性的骨折线,螺钉必须穿过两侧的骨皮质。 3、髓内针 ⑴种类:①V形与梅花髓内针;②带锁髓内针;③弹性髓内针; ④加压髓内针。 ⑵适应症:应用于治疗各种长管状骨的新鲜骨折、骨折延迟愈合、 不愈合、畸形愈合,以及病理性骨折,另外也适用于良性骨肿瘤切除 术后须行大块植骨的患者。 4、不锈钢丝 主要用于治疗髌骨骨折、尺骨鹰嘴、股骨大转子 等骨折,行钢丝张力带内固定,还可用于捆绑粉碎性骨折。 5、骨圆针 选择各种粗细不同的骨圆针,用于治疗各种掌骨和 指骨骨折以及不适宜用螺钉固定的骨碎片, 粗的骨圆针可用于骨牵引。 二、脊柱内固定器械 1、脊柱前路内固定器械及适应症: ⑴种类:前路内固定物包括各种前路钢板、椎体螺钉、椎间融合 器、人工椎体等。 ⑵适应症:适用于治疗脊柱骨折前方减压术后、椎体肿瘤切除术 后、前路椎间盘切除术后、前方植骨不稳定以及脊柱畸形矫形等的内 固定。 30 2、脊柱后路内固定器械及适应症: ⑴种类:种类繁多,主要有:椎弓根螺钉、椎弓根钩以及各种撑 开、加压系统。 ⑵适应症:主要用于脊柱畸形的矫正、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊 柱骨折以及脊柱不稳定的内固定系统。 十七、关节穿刺及引流 一、定义 关节穿刺及引流是一项有创检查和治疗方法,在局麻下进行,需 根据需要准备不同型号的穿刺针,套管针及注射器,在严格无菌操作 下进行。 二、适应症 1、四肢关节积液,积脓须行关节腔穿刺抽液检查或引流,或注 射药物进行治疗; 2、需行关节腔造影术以了解关节软骨或骨端的变化。 三、各关节穿刺部位及方法 1、肩关节穿刺术 患肢轻度外展外旋,肘关节屈曲位,于肱骨 小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可以从喙突尖下外侧三角肌前 缘,向后外方向刺入关节腔。 2、肘关节穿刺术 肘关节屈曲90°,紧依桡骨小头近侧,于 其后外方向前下进针。也可在尺骨鹰嘴顶端与肱骨外上髁之间向内前 方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方,经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。 31 3、腕关节穿刺术 经尺骨茎突侧面下方,垂直向内下进针,也 可在桡侧进行,但需避免损伤桡动脉。 4、髋关节穿刺术 在髂前上棘与耻骨结节连线的中点,腹股沟 韧带下2㎝,股动脉的外侧垂直进针,也可取下肢内旋位,从股骨大 转子上缘平行,经股骨颈向内上方刺入。 5、膝关节穿刺术 髌骨四周无重要的血管和神经,均可穿刺, 标准穿刺点在髌骨外上方及髌骨内外侧下方,可通过此三点做穿刺及 经套管针安置引流冲洗管。 6、踝关节穿刺术 紧贴内外踝尖部,向内上方进针,经踝部与 相邻的距骨之间刺入关节腔。 四、操作注意事项 1、应边进针边回抽,如抽到新鲜血液,应退针少许,改换穿刺 方向再进针; 2、对抽出的关节液作肉眼观察,各种镜下及细菌培养检查; 3、关节腔有明显积液者,应尽量抽尽积液,局部加压包扎,适 当予以固定; 4、关节腔内注射激素不应超过三次。 十八、局部注射疗法 即我们常用的局部封闭疗法,有消炎止痛作用。 一、适应症 1、肩周炎; 2、网球肘; 32 3、腰3横突肥大综合征; 4、其他部位的筋膜炎; 5、腱鞘炎; 6、棘间韧带炎; 7、各关节韧带的急慢性损伤。 二、使用药物的方法 醋酸强的松龙1ml+2%的利多卡因2ml,严格无菌条件下局部 注射,注射部位及进针深度非常重要,要准确的将药物注射到炎症部 位。 三、注意事项 1、注射当天局部避免洗浴; 2、每一部位注射不应超过三次; 3、严重糖尿病患者应严格控制适应症,以避免感染; 4、注射局部皮肤有炎症时禁止注射; 5、注射过程中避免损伤周围的血管神经。 33

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