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内科基本技术操作规程

归档日期:07-03       文本归类:技术操作      文章编辑:爱尚语录

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  门诊医疗护理技术操作规程 第一节 内科门诊常用技术操作规程 一、氧气吸入疗法 【目的】 氧气吸入疗法是供给病人氧气,提高肺泡内氧分压和动脉血氧饱 和度,缓解和纠正机体由各种原因所造成的缺氧状态,促进代谢,以维持人体的 生命活动。 【适应证与禁忌证】 1.适应于各种原因所引起的病人呼吸困难、发绀等缺氧症状或血氧分压低 于 8.okPa (60mmHg)的病人。 2.无禁忌证。 【准备】 1.向病人说明用氧曰的,以取得病人的合作。 2.各氧气筒、氧气表(压力表、减压器、湿化瓶、流量表、保险活门) 、氧 气板子, 治疗盘内放治疗碗 2 个 (一个放鼻导管 2 根、 镊子 1 把, 另一个盛凉水) 、 棉棒、弯盘、胶布、别针等。 【操作方法】 1.鼻导管法 (1)备齐用物,携至病人床旁,安装氧气表、检查流量表是否关好,使流量 开关向着便于操作的方向。打开总开关,再开流量表,连接鼻导管,检查氧气流 出是否通畅后再关闭流量表。 (2)分离鼻导管,用棉棒清洁病人鼻孔。 (3)取鼻导管,测量自鼻尖至耳垂的长度后自鼻孔轻轻插入,并固定于面颊 部。 (4)调节流量,连接鼻导管,观察病人有无呛咳现象。成人轻度缺氧时供氧 流量为 1 -2Lmin.中度缺氧时供氧流量为 2-4L/min.严重呼吸困难者供氧流量 为 4-6Lmin。 (5)停用吸氧时,取下鼻导管,关闭流量表,再关总开关。然后打开流量表, 放出余气后再关闭。 2.鼻塞法 即以带有管腔的有机玻璃制成的鼻塞代替鼻导管。按鼻导管法 将鼻塞和橡胶管相连,接通氧气,擦净鼻腔,调节好流量,将鼻塞塞入鼻孔内。 鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜。该法刺激性较小,病人舒适,使用方便,适用于 需长时间吸氧的病人。 3.口罩法 即以塑料漏斗代替导管。连接橡胶管,按上法调节好流量,将 漏斗置于病人口鼻处, 但勿直接压迫, 使其保持 1-3cm 的距离, 用绷带适当固定, 以防移位。此法较简便,日无导管刺激黏膜的缺点,但较浪费氧气。多用于婴幼 儿。 4.面罩法 将面罩置于病人口鼻部,用松紧带固定,根据病情需要调节氧 流量。再将氧气输出管与面罩上进气孔相连接。 5.氧气执法 氧气枕为一长方形橡皮枕,枕的一角通有橡胶管,管上有螺 旋夹,以调节氧气流量。使用前先将枕内充满氧气,接上湿化瓶、导管或面罩, 调节流量即可供氧。用氧气枕供氧及时,携带轻便,多用于家庭抢救病人。使厢 时应将病人头部枕于氧气枕上,然后用重力压迫使氧气流出。 【注意事项】 1.严格遵守操作规程,注意安全,做到网防(即防火、防震、防油、防热) 。 搬运氧气筒时严防剧烈震动,以免爆炸。氧气筒应放于阴凉处,周围严禁烟火和 放置易燃品,距火炉不得少于 5m,距暖气不得少于1m。氧气筒和氧气表上的螺 旋禁止涂油,阻免发生意外。 2.用氧过程中若需调节氧流量或停用氧气,均应先分离或拔出鼻导管后.再 调节流量或关闭氧气开关,以免气流过大冲入呼吸道而损伤肺组织。 3.用氧过程应根据病人缺氧和二氧化碳潴留情况随时调节流量,并观察缺氧 症状有无政善或有无氧中毒表现。 还应注意氧气通路有无漏气, 导管是否通畅等, 如为鼻导管持续吸氧时,每日需更换导管 1~2 次,且双鼻孔轮流插管,以减少对 鼻黏膜的刺激。还应经常清洁鼻腔,以防阻塞导管,影响供氧效果。 4.湿化瓶每次用完后,均需清洁、消毒。 5.氧气筒内氧气不可用尽,应留 0.49MPa (5kg/cm)压强的氧气,以防其他 气体进入。 6.氧气筒必须标有医用氧字样,否则不得使用,以免发生意外。氧气卒筒和 装有氧气的氧气筒应分别放置并有明显标记,以免急用时影响抢救工作。 另详述氧气浓度和流量的换算方法如下。 1.空气中含氧量字气中含氧气 20.93%,二氧化碳 0.030,其余 79. 04%为氮 气、 氢气和微量的惰性气体。 医用氧气筒内所充氧气为 gg%纯氧或含有 5%二氧化 碳的混合气体。 2.氧气吸入浓度指吸入气体中所含氧气的百分比。氧浓度对纠正缺氧起着 重要作用。低于 25%的氧浓度,则和空气中的含氧量接近,无治疗价值;氧浓度 高于 70%,持续时间超过 48 小时,会发生氧中毒(表现为恶心、烦躁不安、面 色苍白、咳嗽、进行性呼吸困难等) 。 3.氧浓度扣氧流量的换算方法可用下列公式计算:吸氧浓度(%) =21+4× 氧流量( L/min)。 二、胸腔穿刺术 【目的】 抽液检查积波的性质,鉴别渗出液或漏出液:同时可做细胞学检 查,协助病因诊断;还可放出积液和积气,减轻压迫症状,解除病人的痛苦;亦 可向胸腔内注入抗感染、抗癌药物,达到治疗的目的。 【适应证与禁忌证】 1. 适应于各种原因所致的胸膜腔积液或积气所产生的压迫症状,以及需明确 胸腔积液性质或行胸腔内治疗的病人。 2.全身极度衰竭及腐臭性脓胸应慎重。 【准备】 1 术前向病人解释穿刺目的和注意事项,消除其恐惧心理,取得病人的同意, 争驭其主动配合。 2 备胸腔穿刺包(内有穿刺针、短乳胶管、玻璃接头、50ml 注射器) ,治疗盘 内置消毒碗、棉球、纱布、血管钳。另备洞巾、无菌手套、50ml 注射器、7 号针 头、弯盘、胶布、2%碘酒、75%乙醇、2%利多卡因以及所需药物(按医嘱) 、试管、 培养管、乙醇灯、火柴、量杯、屏风等。 【操作方法】 1.携用物至病人床旁,关好门窗,用屏风遮挡病人。 2.视病情及病变部位采取不同体位,病情轻者可反向坐在椅子上,两手臂 置于椅背,头枕臂上。重症病人取半卧位,患侧臂上举置于头后。 3.选好穿和 j 部位(以胸部 x 线或超声波检查确定穿刺部位,常规穿刺点 为腋中线.协助医师常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺洞巾,进行局部麻醉。 5.当穿刺针进入胸腔后,嘱病人切勿深呼吸及咳嗽,以免针头刺伤肺脏。 针头进入适当深度后,协助医师用血管钳固定,并嘱病人不要活动。将抽出的液 体分别做培养标本(无菌操作)和常规标本。 6.抽液结束,拔出针头,在穿刺部位覆盖无菌纱布,并按压穿刺点片刻。 撤去洞巾,胶布固定,协助并嘱病人卧床休息。 7.整理用物。记录抽出液体的量、颜色、性质及标明送检标本。 【注意事项】 1.病人如有剧烈咳嗽而无法穿刺时,需遵医嘱于术前半小时给镇咳药,如 可卡因等。 2.协助病人取正确体位,以利于穿刺及保持病人舒适。 3.严格无菌操作,预防胸腔内感染。 4.穿刺过程中,要严密观察病人面色、呼吸、脉搏、血压等变化,如发现 异常,应立即通知医师,并配合抢救。 5.胸腔抽液时速度不宜过快,一次抽液量不可超过 1 000ml,并严防空气 进入胸腔。 6.抽液完毕,嘱病人卧床休息 2-3 小时。继续观察病人脉搏、呼吸、血压 4-8 小时,并记录。 三、腹腔穿刺术 【目的】 明确腹水的性质,鉴别渗出液、漏出液或血性液,亦可进行常规、 生化、细胞学检查,协助病因诊断以及降低腹腔压力,减轻压迫症状,还可向腹 腔注射抗癌、抗感染、抗结核等药物,提高治疗效果。 【适应证与禁忌证】 1.适应于各种原因引起的腹水过多,致使腹腔压力过高,严重影响呼吸、 循环、肾脏功能,以及需于腹腔内注射药物和腹水浓缩回输治疗的病人。 2.怀疑有卵巢囊肿、腹腔内广泛粘迮、肝性脑病前期、严重低蛋白血症、 结核性腹膜炎以及低钾血症等,应忌放腹水。 【准备】 1.术前向病人解释穿刺目的和应配合的事项,消除其恐惧心理,使之主动配 合。 2.备常规消毒盘、无菌腹腔穿刺包(内存腹腔穿刺针、5Inl 和 50ml 注射器、 7 号针头、血管钳、洞巾、纱布、长橡皮管) 、2%利多卡因、无菌手套、无菌试 管(4-6 个,留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)、油布、治疗 巾、多头带、米尺、调节夹、乙醇灯、火柴、大量杯、收集腹水桶等。施行腹水 回输术者需另各有关用物。 【操作方法】 1.携用物至床旁,关好门窗,用屏风遮挡病人。嘱病人排尿,以免穿刺时误伤 膀胱。 2.根据病情病人取坐位或半卧位,将油布、治疗巾及腹带垫于病人腰背部,测 量腹周。 3.选择穿刺部位(一般采用脐与髂前上辫连线/交界处或脐与耻骨 连线的中点) .常规消毒皮肤,医师戴无茁手套,铺洞巾,用 2%的利多卡因自皮 肤至腹膜壁层行局部浸润麻醉。 4.穿刺针经局麻点垂直刺入腹腔,即可抽吸腹水,取 50ml 为检验标本。如 需大量放渡,则于穿刺针尾部接长橡皮管,并用调节夹控制放液速度,使腹水缓 慢流入收集桶内,然后束以多头带,以防腹压骧降、内脏血管扩张而引起休克。 5.拔出穿刺针后,局部涂以碘酊及乙醇,覆盖无菌纱布,压迫穿刺点 1-2 分钟,撤去洞巾并以胶布固定。如针眼有腹水漏出,可用棉球压迫或涂以火棉胶 封闭。 6.测量腹围,束紧多头带,瞩病人平卧休息 12-24 小时,整理用物。 7.如为诊断性腹腔穿刺,可用注射器直接穿刺抽液,穿刺部位同上,勿需 柬多头带。 【注意事项】 1.穿刺过程中尽量少暴露病人,避免使其受凉。 2.病人放腹水量过多可引起昏迷、休克、水电解质紊乱、血浆蛋白丢失等 严重并发症,故放液量不宜过多,一般每次掌握在 3 000-5 000ml 为宜,但行腹 水浓缩回输者例外。 大量放腹水时,必须边故腹水边将多头带自上而下地遂层束 紧,以防腹压骤降。 3.放液过程应严密观察病情.如出现头晕、恶心、心悸、脉速、血压下降、 面色苍白等症状,应立即停止放液,并做相应处理。 4.嘱病人腹腔放液后需卧床休息 24 小时,并继续观察其血压、脉搏、神志、 尿量等变化。如有异常,及时通知医师。 5.如旅行腹水回输术,应严格无菌操作。腹水为血性者,应于采集标本后立 即停止放腹水。 四、骨髓穿刺术 【目的】 观察骨髓内细胞形态及分类,检查造血功能,辅助诊断血液病:检 查某些寄生虫感染;做骨髓培养,以便应用抗癌药及免疫抑制药:骨髓腔输液、 输血、注射药物或骨髓移植。 【适应证与禁忌证】 1.适用于各种类型的急性白血病或慢性白血病、不明原因的贫血、多发性 骨髓瘤、骨髓转移癌、疟疾、黑热病、脾功能亢进、特发性血小板减少性紫癜的 病人。 2.血友病、皮肤病、穿刺部位皮肤感染的病人为绝对禁忌证。 【准备】 l.向病人解释穿刺目的及其临床意义,取得病人的同意,争取病人的积极 配合。 2.各常规治疗盘、无菌骨髓穿刺包(内有骨髓穿刺针、Sml 和 20ml 注射器、 7 号针头、洞巾、纱布) 、2%利多号因、无菌手套、载玻片及推玻片、培养基、 乙醇灯、火柴等。 【操作方法】 l.携用物至床旁,关好门窗,用屏风遮挡病人。根据选定的穿刺部位安排 病人体位。 如在鲭前上棘穿刺时则病人取侧卧位或俯卧位;在腰椎棘突穿刺时取 坐位井头俯于胸前,弯腰,背部向后突出,尽量使腰椎棘突暴露明显, 2.常规消毒皮肤,医师戴无菌手套,铺洞巾。以 2%利多卡因自皮肤至骨膜 行局部浸润麻醉。 3.先将骨髓穿刺针的固定器固定于距针尖 1.5cm 处(胸骨穿刺时固定于 距针尖 lcm 处)并旋紧,然后将穿刺针垂直用力旋转刺入。当手感阻力消失,穿 刺针己能固定在骨内时,表明已进入骨髓腔,即可拔出针芯,咀 20ml 无菌干燥 注射器接穿刺针后缓慢回抽。吸出骨髓液 0.2ml,取下注射器。协助医师将取得 的骨髓液滴于玻片上,随即制成均匀的涂片。如需做细菌培养,可荐抽取骨髓液 1.5ml,同时将注射器乳突及培养基开启处用乙醇灯火焰灭菌,然后注入培养基 内。 4.抽取标本后,括入针芯,拨出穿刺针,覆盖无菌纱布,按压穿刺点 1-2 分钟,用胶布固定。嘱病人卧床休息 2-3 小时。采集的标本及时送检。 【注意事项】 1.术前检查出血、凝血时间,术后 24 小时内观察穿刺点有无血肿、出血及 感染征象。 2.穿刺用的注射器和穿刺针必须干燥,以免发生溶血。吸出的骨髓液应立 即涂片,以免发生凝固。 3.骨髓液抽出不应过多(细菌培养除外) ,以免使骨髓掖稀释而影响检查结 果。 4.在胯骨处行骨髓穿刺,病人易产生恐惧心理,且偶有损伤心脏及主动脉 的危险,故应慎用。 五、肾脏穿刺术 【目的】 将穿刺采集的肾脏活体组织作光镜、电镜及免疫荧光检查,以明 确肾脏病变的性质; 对肾脏移植术后有严重的排异反应者,可通过活检确定治疗 措施。 【适应证与禁忌证】 1.适应于肾小球肾炎、肾淀粉样变、肾硬化、肾病综合征、无症状性蛋白 尿、无症状性血尿,未明确诊断的全身性疾病(如系统性红斑狼疮、结节性多动 脉炎、糖屎病及多发性骨髓瘤等引起的需与肾小球肾炎鉴别的肾脏病变) ,以及 肾移植后有排异反应等病人。 2.终末期肾衰竭、萎缩肾、严重出血性疾病、肾动脉瘤、孤立肾以及全身 衰竭的病人忌做此穿刺。肾肿瘤、肾囊肿、肾积水、肾脓肿、肾周围脓肿、严重 高血压及先天性肾畸形的病人应慎做此穿刺。 【准备】 1.术前向病人解释穿刺目的和临床意义以及需要配合的事项,消除其 恐惧心理,取得积极配合。让病人练习并习惯在床上使用便器,反复练习吸气后 的屏气动作。 2.各常规消毒用治疗盘,无菌肾脏穿刺包(内有分叶活检穿刺针、腰椎穿 刺针、5ml 和 20ml 注射器、7 号针头、尖头手术刀、洞巾、纱布) 、2%利多卡因、 无菌手套、10-15cm 的小枕头、腹带、小沙袋、甲紫液、标本瓶等。术前检查血 红蛋白、血小板计数、出凝血时间、测血压等,如有异常,应通知医师采取相应 措施。穿刺术前做肾盂造影及超声波检查,了解肾脏的位置、轮廓、功能及其距 离皮肤的深度,以便正确选择穿刺点。查血型,以各必要时输血。有条件者,可 在 X 射线电视下选择穿刺部位。 【操作方法】 l.如病人精神紧张,可遵医嘱,术前 1 小时给予镇静药(如地西洋等) 。 2.携用物至床旁,关好门窗,支起屏风。嘱病人取俯卧位,腹部垫小枕, 使肾脏紧贴后腹壁。 3.穿刺部值一般以背部第 12 肋下缘 0.5-itm,距背正中线cm 处。用 甲紫液标明穿刺点。常规消毒皮肤,医师戴无菌手套,铺洞巾,以 2%利多卡因 自皮肤行局部浸润麻醉直达肾包膜。 4.嘱病人深吸气后屏气,术者先用腰椎穿刺针作试探性穿刺,咀掌握皮肤 距肾脏的深度, 然后在穿刺点用尖手术刀刺破皮肤,术者用分叶活检穿刺针按照 试探的方同和深度刺入,当确定达肾脏时,可见穿刺针随呼吸上下摆动。拔出针 芯,接注射器并抽吸,见抽出血液时,更换注射器,并嘱病人暂停呼吸,迅即将 活检针向前推进 l-2cm,同时旋转 180。 ,然后拔针。 5.拔针后局部覆以无菌纱布,按压穿刺点 1-2 分钟,撇去洞巾,用胶布固 定,腹带包扎,小沙袋加压,卧床 24 小时。 6.将穿刺所取的肾脏活体组织置于标本瓶内,及时分送光镜、电镜、免疫 荧光检查。 【注意事项】 1.术后每半小时测量血压、脉搏 1 次,连测 3 小时。鼓励病人多饮水。 着术后 6 小时无尿,应遵医嘱及时静脉输液。如出现内跟血屎,应延长病人卧床 时间,直至肉眼血尿消失。 2.严密观察有无并发症发生,如出血,腰痛及腹腔其他脏器损伤或肾撕裂 伤 六、肝脏穿刺术 【目的】 采取肝脏活体组织标本,行病理学检查以明确诊断;抽出脓液并 注入药物,以达治疗的目的, 【适应证与禁忌证】 l.凡疑有肝炎、肝硬化、血吸虫病、肝脏肿瘤、脂肪肝、肝脏淀粉样变性、 肝结核、恶性组织细胞增多症及原因不明的肝大等,都可施行肝脏穿刺术。 2.某些血液系统疾病、重度黄疸、大量疆水、凝血功能障碍、充血性肝大、 右侧胸腔及膈下急性炎症、疑有肝包虫病或肝血管瘤等病人不宜做肝穿刺。 【准备】 1.术前应向病人解释穿刺目的、临床意义和戍配合的事项,取得其台作。 让病人学会在床上使用便器, 以适应术后绝对卧床的需要。指导病人练习呼气后 的屏气动作。术前测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。如不正常,应 遵医嘱肌注维生素 K。术前 3 天口服钙剂及维生素 C,待各项检查指标符合标准 时方可进行穿刺。测定血型,以各必要时输血。 2. 备常规消毒用的治疗盘、 无菌肝脏穿刺包 (快速肝脏穿刺针、 Sml 和 50ml 注射器、7 号针头、洞巾、纱巾等) 、2%利多卡因、无菌手套、无菌生理盐水、 腹带、小沙袋、皎布、盛有 Sml lO%甲醛固定液的标本瓶、载玻片及推玻片等。 做特种检查时另蔷所需的固定液。 【操作方法】 1.穿刺前 l 小时遵医嘱给镇静药.如地西泮等。携用物至床旁,关好 门窗,用群风遮挡病人,嘱其排便。协助病人取仰卧位,左侧背部稍垫高,使身 体稍向右倾,右手屈肘置于枕后,腰背部铺好腹带。 2. 选择右腋中线 肋问隙或右腋前线 肋间隙肝宴音区 为穿刺点。疑诊肝癌时,宜选择较突出的结节处穿刺,亦可经超声波检查定位。 3.协助医师消毒皮肤,戴无菌手套,铺洞巾,以 2%利多卡因进行皮肤及胸 膜的局部麻醉。 4.各好快速穿刺套管针,套管针内装有钢丝针芯活塞,以橡皮管将穿刺针 与 50ml 注射器(吸有无菌生理盐水 3-5ml)相连接。 5.将穿刺针沿肋骨上缘与胸壁垂直方向刺八,助手紧握注射器,嘱病人在 深呼气末屏气片刻,同时回抽注射器使其内形成负压。与此同时,术者将穿刺针 迅速刺入肝脏内(此时肝组织就会被注射器内的负压所吸入)并立即拔出,深度 一般不超过 6cm。然后将针梗内的肝组织注入有甲醛固定液的标本瓶内。 6.拔针后局部覆以无菌纱布,立即按压穿刺点 5-6 分钟,撤去洞巾,用胶 布固定,束紧腹带,沙袋加压。嘱病人卧床休息 24 小时,并观察其血压、脉搏 变化, 7.整理用物,及时送检肝脏组织,必要时可涂片送检。 【注意事项】 1.穿刺前应进行胸部透视,观察有无肺气肿及胸膜增厚。穿刺前 2 小时测 血压、脉搏。 2.术后 4 小时内,每隔 15-30 分钟测量血压、脉搏 1 次,若无变化,可改 为每 1-2 小时测量 1 次,共 8 小时。严密观察病情变化,如有脉搏细弱而快、血 压下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白等内出血血征象,应通知医师,并准备输 血和积极配合抢救。 3.穿刺后如出现局部疼痛,应仔细检查原因。如为一般组织刨伤性疼痛, 可按医嘱绘止痛药。如发生气胸、胸膜性休克或胆汁性腹膜炎时,应遵医嘱做相 应的护理。 4.如病人无特殊情况,可在穿刺 24 小时后去除沙袋、腹带,下地活动。 七、心包穿刺术 【目的】 心包穿刺术可用于诊断和治疗 i 穿刺抽液检验, 可明确心包积液、 积血的性质及病原:穿刺放液,可减轻心脏压塞症状,亦可同时向心包腔注射药 物,进行治疗。 【适应证与禁忌证】 1.适用于各种原因所致的急性心包积血、急性化脓性心包炎、急性结核性 心包炎、急性非特异性心包炎伴大量积液的病人。 2.慢性缩窄性心包炎、尚未明确有无心包积液、风湿性心包炎、严重肺气 肿的瘸人应忌做此穿刺术。 【准备】 1.术前向病入解释穿刺目的和注意事项,消除其恐惧心理,使其积极主动 地配合手术。嘱病人穿刺时切勿咳嗽或涤呼吸。 2.各常规消毒用治疗盘,无菌心包穿刺包(内有心包穿刺针、短橡皮营、 5m1 和 50ml 注射器、7 号针头、血管钳、洞巾、纱布) 、2%利多卡因、无菌手套、 量杯、试管等。如需向心包腔内注射药物,应遵医嘱各好相应药品和物品。另应 各有心电图机、抢救药品、电击除颤器和人工呼吸器等。 【操作方法】 l.精神紧张的病人,遵医嘱术前 1 小时给镇静药。 2.携用物至床旁,关好门窗,支起屏风。病人取坐位,后垫靠背或半卧位。 3.选定穿莉部位,一般在左前胸第 5 肋间隙锁骨中线cm 处。感染性心包炎,宜选择剑突下与左肋弓缘夹角处。穿刺时病人头偏向 一侧,在治疗中覆盖病人面部,避免其观看引起精神紧张,并防止口鼻分泌物污 染 4.常规消毒皮肤,医师戴无菌手套,铺洞巾,以 2%利多卡困局部麻醉。 5.术者持穿刺针,夹住相连的短橡皮管。在选定的穿刺点缓慢向心包方向 刺入。当手感阻力突然消失,并有与心脏搏动一致的波动感时,表明穿刺针已进 入心包腔。 此时应协助医师用血管钳固定穿刺针, 然后接上注射器并放松血管钳, 缓慢抽出液体,当抽满注射器时,夹闭橡皮管,取下注射器,排卒液体,应严防 空气进入心包腔内。按需要留取标本。如需向心包腔内注入药物时,应在抽液后 注入。穿刺抽液过程应给以持续心电监护,观察病人血雎、呼吸、心率、心律变 化,发现异常时及时通知医师。 6.术毕拔出穿刺针,覆咀无菌纱布,压迫穿刺点 1 分钟,撤去洞巾,用胶 布固定。协助病人穿好上衣,嘱病人绝对卧床休息。 7.整理用物。记录抽取液体的量、颜色、性质,及时送捡标本。 【注意事项】 1.术前应严格掌握适应证,并进行超声波检查,确定液平段的位置及液量 多少,液量少者不宜穿刺。 2.如为诊断性穿刺抽液,只需液量 20- 50ml。如为减压抽液,第一次不宜 超过 100ml,以后每次抽液一般可抽 300-500ml。液体如为脓性,应尽量抽尽。 抽出液体如为鲜血,应立即停止抽液,著留驭标本做病理细胞学检查,同时严密 观察有无心脏压塞征象。 3.术后病人可取平卧位或半卧位,精神紧张者给予镇静药,如地西泮。并 持续心脏监护,观察心率、心律、血压、呼吸变化至平稳。如发现心慌、气急、 呼吸困难应立即吸氧,及时通知医师,并配合抢救。 八、环甲膜穿刺术 【目的】 注射物;为气管内其他操作做准备;通过导管滴八药物, 直接作用于肺部病变部位,以达到消炎、祛痰、修复局部组织的目的:还可用于 解除喉梗阻。 【适应证与禁忌证】 l.适用于急性喉梗阻、各种气管内手术的麻醉,早期薄壁空洞型肺结核、 空洞过大或接近肺边缘行外科手术前的准备治疗,以及支气管扩张荠严重感染、 高频通气治疗呼吸衰竭、肺源性心脏病等病人。 2.咯血、多痰、结核支气管播散、毒血症或全身情况极度衰竭的病人,忌 用本法治疗。 【准备】 1.向病人解释穿刺目的、方法和注意事项,消除其恐惧心理,以争取主动 配合。有剧咳者,遵医嘱术前 l 小时给予镇咳药。 2.备常规消毒用治疗盘、环甲膜穿刺包[内有细硅胶管(长 15-20cm) 、血 管钳、5ml 和 iOml 注射器,7-9 号针头(解除喉梗阻时用租套针) 、16-18 号针 头(留置导管用)1、纱布、棉球、无菌手套、Z%利多卡因、1%丁卡因。 【操作方法】 1.携用物至床边。病人取平卧位或斜坡平卧位,头向后仰,充分暴露颈部。 穿刺部位取甲状软骨与环状软骨之间。 2.消毒颈前部皮肤。医师戴无菌手套、铺洞巾。术者以左手示指及拇指固 定穿刺部位皮肤, 行局部麻醉后右手示指及拇指持穿刺针,与气管中线成垂直方 向刺入。 当达到喉腔时即有落空感, 病人可有反射性咳嗽, 注射器可有气体抽出。 3.固定注射器于垂直位置,注入少量的表面,然后按照穿刺的目的 将准备的药液遂给医师徐徐滴入。 4.滴注完毕,拔出穿刺针,用乙醇棉球压迫穿刺点片刻,盖以无菌纱布即 可。若需留置导管滴药时,可经穿刺针插入细硅胶管 S-IOcm,拔出穿刺针,固 定留置管。每次滴药完毕均应消毒局部皮肤,用无菌纱布包裹留置管并固定。 【注意事项】 1.穿刺时不要损伤喉部。必须确定刺八气管后,方可注射或治疗药 物。滴注青霉素或其他可能引起过敏反应的药物,应先做皮肤过敏试验。 2.注入的药物应以等渗盐水配制,pH 适宜,咀减少对气管黏膜的刺激。 3.清注药物时,应随吸气动作缓慢滴注,注射完毕后要嘱病人绝对卧床体 息 0.5-l 小时。 4.如发现皮 F 气肿及少量咯血者,可给予对症处理。病人如出现声音嘶哑、 吞咽困难或局部肿痛等症状, 可能为穿刺针误刺气管旁侧所致,应向病人做好解 释工作,劝告其不必紧张,一般于数小时后症状可消失。若发生声门下水肿、继 发性感染、软骨损伤等,应及时报告医师处理。 九、心电图检查 【目的】 用于观察和诊断各种心律失常、心肌瘸变及冠状动脉供血情况, 了解某些药物作用、电解质紊乱及某些内分泌疾病对心肌的影响。 【适应证与禁忌证】 1.适用于心律失常、冠心病、心绞痛、心肌梗死,各种心脏病所致房室肥 厚和扩大,各种急慢性心包病变、心肌炎和心肌病变,还有利于了解电解质紊乱 及药物对心肌的影响,危重病人和大、中手术前准备,电转复心律及抗心律失常 药物应用后的心律观察,以及辅助诊断和健康查体等。 2.胸部及四肢严重外伤、感染、烧伤而无法连接心电图导联者,不宣傲心 电图检查。 【准备】 l.向病人耐心解释检查目的和注意事项,使其积极主动配合。 2.备心电图机、导联线、电极板、地线、诊断床、导电糊、生理盐水、棉 签。重危病人检查或做心脏负荷实验时,应备急救药物和器械。 【操作方法】 1.嘱病人取平卧位,安静体息(活动者需休息 3-5 分钟) 。 2.检查电源、线路、器械等有无漏电及短路现象。启动电源开关,预热机 件 1-2 分钟。 3.先在研肢末端内侧及聃前涂导电糊,连接电极板,红色导联与壬,前臂 电极板相接,黄色导联与左前臂电极板相接,蓝色(或绿色)导联与左下肢电极 板相接,黑色导联与右下肢电极板相接,白色导联线.调节控制按钮,校对定准电压,在按 1mV 控制器时,使记录笔上下移动 10mm 为准。将导联选择按钮置于零位,记录开关置于“准备”或“停止”位置, 纸速选择器位于 25mWs 位置上。 5.转动导联选择按钮,按顺序做Ⅰ、Ⅱ、III、aVR、aVL、aVF、Vl、V2. V3、 V4、V5、V6 等导联(可根据需要加做某些特殊导联) 。 6.检查完毕,将心电图机各按钮按到“零”位或‘ ‘停 jP 位置。取下电极, 擦干电极板、病人肢体和胸前的导电糊。 7.在心电图纸上标明病人的姓名、性别、年龄、操作时间及标明各导联名 称,阅读心电图及书写报告, 【注意事项】 l.保持室内安静,做心电固前病人应休息 3-5 分钟,室内温度适中,不宜 有强光刺激。 2.避免交流电和其他外来电源干扰,存心电图机 2 米以内,不宜有任何带 电设备及大型电器。 十、动态心电图检查 【目的】 动态心电图是一种用磁带将受检者在一定时间内(24-48 小时) 的心电图动态变化全部录制下来,以供诊断与治疗参考。 【适应证与禁忌证】 1.适用于冠心病、病态窦房结综合征、心律失常及药物疗效的观察。 2.无绝对禁忌证。 【准备】 1.向病人耐心解释检查目的和注意事项,以争取其积极主动配合。 2.各电极、磁带、导电糊、胶布、刮脸刀架及刀片、75%乙醇棉球、细砂纸、 双 面胶片、记录盒、皮带、磁带扫描集编系统(主机) 、稳压器、万用表、去 磁机等。 【操作方法】 1.用无水乙醇和混合液,擦去受检者置放电极部位皮肤表面的油脂。 2.将正极置于体表常规 vl、V5 处,负极置于胸骨左、右缘第 2 肋间,地线.指导病人记好活动日志,根据日志内容依次记录饮食起居、工作学习、 并种活动及服药后的自我感觉等情况。 4.检查结束后取下电极并擦拭干净,检查导联是否完好,以各再用。 5.取出磁带置于显像仪 E,进行心屯图像分析,记录重要的心电图变化, 计数或打印出异常变化数据。 【注意事项】 l.从事动态心电图检查的护理人员,必须具有普通心电图的知识和技能, 须经严格的专门训练,熟知动态心电图的组合、原理及各部件的功能,熟练掌握 技术操作、仪器的保养及一般故障的维修。 2.磁带式记录器应定期擦拭和消磁,对电脑式分析仪应随时检查各功能键 的性能是否完好,用完时初始化。 3.在检查过程中应远离高压电场(如放射科、理疗室等) 。 4.检查电极放置部位是否正确、牢固,电极导联线与记录盒导联线连接是 否正确,记录盒内磁带起动钮是否完好。 十一、纤维支气管镜检查 【目的】 主要用于检查气管,支气管及肺部病变;用于肺不张的急救处理 (净化呼吸道,解除分泌物所致的梗阻) ;可在病变部位采集活组织标本进行病 理检查和进行局限性支气管造影;亦可取出分泌物做细菌培养;还可用于呼吸系 统某部位的局部治疗等。 【适应证与禁忌证】 1.适用于原因不明的咯血、痰中带血、痰中癌细胞阳性,经其他检查不能 明确诊断、 原因不明的持续性干咳,弥漫性肺部疾患需做肺泡灌洗或肺活组织检 查:喉返神经麻痹和(或)膈 f 十经麻痹,选择性支气管造影,收集下呼吸道分 泌物做细菌学检查:支气管冲洗、止血、取异物、介入治疗肿瘤或肉芽肿等:在 抢救呼吸衰竭中,可经支气管镜诱导行支气管插管:肺脓肿、支气管扩张、Ⅱ型 呼吸衰竭和胸部手术后等大量痰液引流不畅, 可借助支气管镜暖出以解除支气管 阻塞:需要注入药物治疗者。 2.急性呼吸道感染、呼吸道大出血、严重的肺和喉结核、支气管哮喘、全 身衰竭、高热病人,以及患有高血鹾、心脏病、心功能不全、频发心绞痛和心律 失常、胸廓畸蟛、主动脉瘤、出凝血机制异常等病人,忌做该项检查或治疗。 【准备】 l.术前向病人及家属解释检查目的、方法和应注意配台的事项,消除恐惧 心理,争取其更好的配合。遵医嘱做术前检查,如 x 线胸片、凝血时间、血小板 计数,必要时做心电图检查,测定肺功能及作血气分析。术前 6 小时禁饮食,用 含漱液多次漱口。 2.备纤维支气管镜、活检钳、冷光源、负压吸引装置、照相机、标本瓶、 玻璃片、玻璃皿(或一次性换药碗) 、95%乙醇(或 20%甲醛溶液) ,5ml 及 20ml 注射器各 2 支、内径 l -2mm 的硅胶管 1-2 根及常规消毒用治疗盘、喉头喷雾器, 2%利多卡因或 0.5%-1%丁卡因,呋麻液、阿托品等。 【操作方法】 l.术前 30 分钟为病人皮下注射阿托品 0.5-lmg,精神紧张者同时给适量镇 静药。术前 15 分钟咽喉部喷雾 2%利多卡因,每隔 2-3 分钟喷 1 次,共 3 次。喷 雾时嘱病人深吸气。 术前 10 分钟行环甲膜穿刺, 向气管内滴注 2%利多卡因 3-4ml。 2.嘱病人去枕仰卧在检查台上,肩下垫薄枕,头稍后仰。检查侧鼻孔滴八 呋麻渍数滴。麻醉成功后,术者将镜管经病人鼻腔或口腔置入,经咽喉、气管插 入左右支气管。检查中应及时吸出痰液及分泌物,有刺激性咳嗽时给予。 3.协助医师在病变部位取活体组织病理检查,必要时行局限性支气管碘油 造影。活体组织标本取下后,闭合活检钳咬口,缓缓提出。将标本用纸片取下, 置入 95%乙醇瓶内固定选捡。取出活组织不得少于 3 块。 4.用细胞刷取呼吸道分泌物时,将细胞刷经活检镜孔进入气道,在医师指 导下伸出刷头, 取病人病变处分泌物后仍留在活检钳孔外,与纤维支气管镜一起 退出。将分泌物涂在玻璃片上,置入 95%乙醇中固定送检。涂片不得少于 5 张。 5.检查结束,将纤维支气管镜恢复自由位。细胞刷的刷头清洗后,从活检 钳孔退出。然后清洗梢毒支气管镜,整理用物,告诉病人检查后的注意事项。 【注意事项】 l.纤维支气管镜检查操作时,应遵循先健侧后患侧或先右侧后左侧的自上 面下的顺序。发现病变,应先照相,后活检,最后刷检。 2.镜检时如分泌物过多,可用吸引器吸出,吸引的顺序应由近而远,吸引 时间不宣过长,以免导致严重缺氧。 3.病人术后 2 小时内禁食,并严密观察有无咯血、气胸等并发症发生。活 检或刷捡后,注意痰中是否带血。如有大量咯血要及时通知医师对症处理。 4.行支气管镜检查时,呼吸道麻痹用药量不宜过多,利多卡因的用量一般 为 200-300mg,丁卡囡的用量一般不超过 70mg.检查后严密观察有无过敏 和中毒反应。 5.纤维支气管镜检查一般在 15-30 分钟内完成。检查时应严密观察藕人反 应,如发现有明显的喉部及支气管痉挛、气急技绀、心律失常、吁吸抑制等并发 症时,应立即停止检查,给予对症处理。 6.术中保证病人呼吸通畅,耐心肺功能低下的病人应特别注意术前,术中 给予高流量氧气吸入。 7.镜管/从口腔插入时,必须通过咬塑管,以防止病人咬伤镜身,纤维支气 管镜及其各部件用后必须彻底清洗消毒,避免发生院内感染,确保稿人的安全。 十二、纤维胃、十二指肠镜检查 【目的 l 察 胃、卜二指肠病变的不足,同时可以摄取照片,采取活体标本进行病理或细 胞学 检查,对胃和十二指肠的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室均能做出正确诊断。 【适应证与禁忌证】 1.适用于疑有慢性胃、十二指肠疾病,经胃肠钡剂透视未能确诊;经钡荆 透视发现有胃溃疡、 胃息肉或胃窦炎而不能判断性质者,急性或慢性上消化道出 血原因不明者:幽门梗阻原因不明者;癌前病变随访:腺癌性胃息肉:还用于随 访消化性溃疡或胃癌病人药物治疗或手术治疗的效果。另外,在治疗方面胃镜用 于息肉切除、取出异物或 5 上血,也常用于十二指肠壶腹(球部)和降部疾病的 诊断: 怀疑胰腺疾患时, 还可用于观察肝胰壶腹(Vater 壶蝮)及萁周围病理情况, 并做胰腺管逆行造影等。 2.对于精神过度紧张、精神异常或检查时不能合作者,急性咽炎、扁桃体 炎、食管狭窄、食管外压迫、贲门梗阻或重度食管静脉曲张,严重心、肾、肺、 肝功能不仝或全身情况衰竭、支气管哮喘、脊柱严重畸形、持续性急性消化遵大 出血的病人,视为禁忌证。 【准备】 1.向病人解释检查目的和注意事项,争取病人配合。检查前禁食 12 小时。 有幽门梗阻者应于检查前日晚洗胃。检查前 20-30 分钟皮下注射硫酸阿托品 0.5mg,根据医嘱注射适量地西泮。 2.备常规消毒用治疗盘,纤维胃、十二指肠镜(包括冷光源、活检钳、细胞 刷等,并认真检查其性能是否正常),咽喉喷雾器,2%丁卡因(或 4%利多卡因),5lm 注射器 2 支,硫酸阿托品 0.5mg,地西泮 10mg 及电动吸引器。 纤维胃、}二指肠镜检查,可弥补 X 线造影不能以肉眼直接观 【操作方法】 1.配合医师用 2%丁卡园溶液行咽部喷雾,达到局部麻醉。共喷雾 3 次,每 次间隔 2-3 分钟,总喷雾量不超过 5ml。 2.协助病人取左侧卧位,解开衣领,放松腰带,有义齿者应取下。将牙垫 放入病人口中-以单人或双人操作插镜,指导病人做吞咽动作,顺势将胃镜插入 食管。再将胃镜依次插入责门、胃体与胃窭部。当幽门开放时,借机将胃镜插入 十二指肠壶腹部及降段。 3.根据病情进行黏膜活体组织检查,采用印片法细胞学检查或刷取法脱落 细胞学检查等。 【注意事项】 l.检查中应严密观察病情,必要时进行心电监护。操作方法要轻柔,预防 胃肠道出血或穿孔等并发症。 2.检查后 2 小时可令病人进食,以流质或半流质饮食为宜。如行黏膜活检 的病人应给予稍冷的饮食, 并持续观察病人大便颜色变化,必要时做大便隐血试 验。 十三、纤维结肠镜检查 【目的】 纤维结肠镜检查可对整个结肠进行观察,判断结肠病变的性质与 部位,弥补钡剂灌结肠检查的不足,有助于结肠病变的诊断。 【适应证与禁忌证】 1.适用于原因不明的下消化道出血、慢性腹泻;钡剂灌肠检查异常但尚不 能确诊或检查正常而不能排除结肠病变者;直肠、乙状结肠镜检查异常但需进一 步了解其他部位的改变:结肠疾病经内、外科治疗后随访者;结肠息肉切除术及 结肠异物取出术的病人。 2.溃疡性结肠炎以及严重型肉芽肿性结肠炎、严重的下消化道出血或急 性炎症期、急性腹膜炎、严重贫血、全身情况衰弱、妊娠期、心肺功能不全、精 神异常不能合作的病人,应视为禁忌证。 【准备】 l.向病人详细解释该检查目的、方法及应注意配合的事项,以取得其积极 主动的配合。 检查前 3 天进低渣饮食, 检查前 1 天进流质饮食, 检查当日晨禁食。 如下午检查, 早餐可以进流质饮食,检查前 2 水时和 l 小时分别用生理盐水 800-1 000ml 清洁洗肠。必要时在检查前日晚口服番泻叶溶液(109 水煎服) 。检 查前 15-20 分钟皮下注射硫酸阿托品 0.5mg,地西泮 l0mg。 2.备消毒用治疗盘、5ml 注射器 2 支、50ml 注射器 1 支及长棉棒、纤维结 肠镜、扩肛器、润滑油、盛有固定液(95%乙醇)的标本容器,另备硫酸阿托品 0.5mg、地西泮 10mg。 【操作方法】 1.协助病人取膝胸位或左侧卧位,用涂有液状石蜡的扩肛器扩张肛门,将 纤维结肠镜插入 20cm 后抽回扩肛器,嘱病人张口深呼吸。将纤维结肠镜沿肠腔 缓慢插入乙状结肠中部,然后协助病人仰卧,并将其两腿分开屈曲,以便纤维结 肠镜深入。 2.观察结肠各部位病变情况,酌情向肠腔内注气或向外吸引,保持视野清 晰。协助医师对瘸变部位进行摄影或取活体组织送检。检查结束时整理用物,并 消毒纤维结肠镜备用。 【注意事项】 1.清洁肠道应彻底,务必使视野清晰。如有粪便黏液残留,应用长棉棒轻 轻擦去。 2.进镜操作手法应轻柔,避免用力过猛损伤肠壁或穿孔,有肠痉挛时切忌, 逞强行进镜。 3.检查完毕撤镜时,尽量将肠腔积气抽出,减轻病人痛苦,并嘱病人卧床 休 息。询问病人有无腹痛、便血或腹膜后气肿等,如发现异常及时通知医师, 并配 合处理,注意血压、脉搏的变化。 十四、乙状结肠镜检查 【目的】 将乙状结肠镜由肛门插 A~1~.乙状结肠, 直接观察直肠、 乙状 肠的病变或取活体组织行病理检查,有助于诊断直肠、乙状结肠病变。 结 【适应证与禁忌证】 1.适用于原因不明的慢性腹泻、便血、疑有乙状结肠或直肠疾病,如慢性 炎症、溃疡、息肉、肿瘤或血吸虫病等病人。 2.直肠、乙状结肠狭窄或急性炎症、肛门裂、大量腹水、妊娠、出血性疾 病以及患有严重的心血管疾病等应视为禁忌证。 【准备】 1.对病人说明明检查目的和应注意配合的事项,争取其更好的配合。检查 前日晚进低渣饮食榆查前 1 小时给予清洁洗肠,排出肠内容物。如病人便秘, 可于检查前 1 天晚服番泻叶溶液(109 番泻叶水煎服) 。 2.各乙状结肠镜、润滑剂、手套、载玻片、培养皿、标本固定液及小瓶、 手纸。 【操作方法】 1.协助病人取膝胸位或左侧卧位.先行肛诊,栓查有无肛裂或直肠狭窄,并 且可以起到松弛肛门括约肌的作用。 2.将乙状结肠镜安上闭孔器并涂润滑油,轻轻插入直肠 5cm,取出闭孔器, 安上照明装置,通过目镜边窥视边将乙状结肠镜沿肠腔缓慢进镜, 30cm 深度后 达 退镜,边退镜边观察肠黏膜的改变。必要时做肠黏膜活检以协助诊断,亦可取肠 腔分泌物做细菌培养或涂片查找阿米巴原虫等。 【注意事项】 1.洁肠腔~定要彻底,确保检查时视野清晰,以利于观察肠黏膜的病理改 变。 2.操作时手法应轻柔,避免粗暴。如有阻力,不可强行进镜以免损伤肠壁 或穿孔,必要时可酌情向肠腔注气,减轻肠痉挛,便于进镜。

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